PERTIMBANGAN TERAPI TAMBAHAN – Pasien Terkonfirmasi COVID-19

  • 15/04/2021
  • Comment: 0
  • News

Pertimbangkan untuk diberikan terapi tambahan untuk pasien COVID-19 yang terkonfirmasi, sesuai kondisi klinis pasien dan ketersediaan di fasilitas pelayanan kesehatan masing-masing apabila terapi standard tidak memberikan respons perbaikan. Pemberian dengan pertimbangan hati -hati dan melalui diskusi dengan tim COVID-19 rumah sakit. Beberapa terapi tambahan tersebut adalah :

a. Plasma Konvalesen
Plasma konvalesen diperoleh dari pasien COVID-19 yang telah sembuh, diambil melalui metoda plasmaferesis. Berbagai jurnal menunjukkan dosis dan metode pemberian plasma konvalesen yang bervariasi. The Infectious Disease DepartmentShenzhen Third People’s Hospital, China selama periode 20 Januari 2020 hingga 25 maret 2020 memberikan plasma dari donor dengan titer antibodi minimal 1;640, diberikan sebanyak 200 ml sebanyak satu kali. The European Commission Directorate-General for Health and Food Safety merekomendasikan pemberian plasma dari donor dengan titer antibodi lebih dari 1:320, meskipun dicantumkan juga bahwa kadar yang lebih rendah dapat pula efektif. Penelitian randomized trial yang sedang berjalan di salah satu rumah sakit di Jakarta memberikan plasma kovalesen 200 ml sebanyak 2 kali. Bahwa FDA telah mengizinkan untuk plasma terapi kovalesen untuk COVID-19 dalam situasi kegawatdaruratan medik.

Penelitian randomized trial yang sedang berjalan di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta memberikan plasma konvalesen 200 ml sebanyak 2 kali pada hari yang sama, sedangkan uji klinis multisenter memberikan plasma konvalesen sebanyak 2 kali pada hari yang berbeda. Telaah sistematik (systematic review) pada Cochrane Library menyatakan tidak yakin (‘very uncertain’) apakah plasma dari pasien yang sembuh merupakan terapi yang efektif, dan sembuhnya pasien dapat berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit, terapi lain atau karena plasma konvalesen yang diberikan.

Satu unit plasma konvalesen berisi 200 mL. Pemberian plasma konvalesen tambahan berdasarkan pertimbangan dokter dan kondisi klinis pasien. Pasien dengan gangguan fungsi jantung membutuhkan volume lebih kecil dengan waktu transfusi yang lebih panjang. IDAI merekomendasikan dosis plasma konvalesen untuk anak >40 kg adalah 200-500 mL sedangkan anak <40 kg dosis 10-15 mL/Kg.

b. Anti IL-6 (Tocilizumab)
Tocilizumab merupakan antibodi monoklonal kelas IgG1 yang telah terhumanisasi yang bekerja sebagai antagonis reseptor IL-6. Tocilizumab dapat diberikan secara intravena atau subkutan untuk pasien COVID-19 berat dengan kecurigaan hiperinflamasi. Tocilizumab dapat diberikan di awal pasien memasuki keadaan Covid-19 berat, yang umumnya terjadi setelah sakit ≥ 1 minggu, dan jumlah virus mencapai puncaknya, atau dengan kata lain jumlah virus berpotensi tidak akan bertambah lagi. Penanda peradangan COVID-19 mulai berat tetapi belum kritis dapat dilihat dari skor SOFA masih kurang dari 3, sementara terdapat skor CURB-65 > 2, atau saturasi oksigen < 93% namun dapat dikoreksi dengan oksigen fraksi < 50 % (setara dengan O2 tak lebih dari 6 L/m dengan nasal kanul atau simple mask), atau laju pernapasan > 30 per menit, atau foto toraks terdapat infiltrat multilobus bilateral, dengan salah satu penanda biologis di bawah ini:

  • D-dimer ≥ 0,7 μg/L
  • IL-6 ≥ 40 pg/mL
  • Limfosit < 800 × 109/L
  • Ferritin ≥ 700 μg/L
  • Fibrinogen > 700 mg/dL
  • CRP > 25 mg/L

Dosis tocilizumab yang digunakan pada berbagai studi sangat bervariasi, tapi sebagian besar menggunakan dosis 8 mg/kgBB single dose atau dapat diberikan 1 kali lagi dosis tambahan apabila gejala memburuk atau tidak ada perbaikan dengan dosis yang sama. Jarak pemberian dosis pertama dan kedua minimal 12 jam. Maksimal pemberian 800 mg per dosis.

c. Intravenous Immunoglobulin (IVIg)
Imunoglobulin intravena (IVIg) adalah konsentrat immunoglobulin G yang diisolasi dari plasma donor yang normal. Terapi IVIg menjadi satu alternatif pilihan terapi, terutama pada kasus COVID-19 yang berat. Penelitian untuk IVIg pada COVID-19 belum terlalu banyak. Dari hasil publikasi yang ada berupa laporan kasus, terapi dengan IVIg memberikan hasil yang baik, tapi dengan bukti yang masih sangat sedikit sehingga dianjurkan penggunaannya terbatas pada kondisi yang berat dan kritis, dan lebih bersifat live saving. Dosis IVIg yang digunakan pada berbagai studi ini sangat beragam, tapi sebagian besar studi ini menggunakan IVIg dosis besar yaitu sekitar 0,3-0,5 gram/kgBB/hari selama 3 atau 5 hari berturut-turut.

d. Mesenchymal Stem Cell(MSCs)/ Sel Punca
Pada prinsipnya pemberian MSCs dapat menyeimbangkan proses inflamasi yang terjadi pada kondisi ALI/ARDS yang ditandai dengan eksudat fibromixoid seluler, inflamasi paru yang luas, edema paru, dan pembentukan membran hyalin. MSCs bekerja sebagai imunoregulasi dengan nekan profilerasi sel T. Selain itu sel punca dapat berinteraksi dengan sel-sel dendritik sehingga menyebabkan pergeseran sel Th-2 proinflamasi menjadi Th anti-inflamasi, termasuk perubahan profil stikoin menuju anti-inflamasi.

Hingga saat ini, belum ada MSCs yang mendapat rekomendasi oleh FDA Amerika sebagai pengobatan COVID-19, dan penggunannya pun dibatasi hanya untuk kepentingan uji klinis, expanded access programs, atau emergency investigational new drug application.

Uji Klinik dilakukan pada 40 pasien derajat kritis. Kelompok MSC memiliki angka kesembuhan yang lebih baik dibandingkan kelompok kontrol (71,4% vs 28,6%), khususnya pada subjek dengan komorbid kurang dari 2. Dari 26 subjek yang meninggal, subjek pada kelompok MSCs menunjukkan angka kematian 62,5% lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol.

Keterangan :

  • Ringkasan kombinasi pilihan obat dapat dilihat pada tabel 5
  • Untuk anak dosis harap disesuaikan
  • Vitamin C diberikan dengan dosis tertinggi sesuai dengan ketersediaandi rumah sakit
  • Oseltamivir diberikan terutama bila diduga ada infeksi karena influenza
  • Favipiravir (Avigan) tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau yangmerencanakan kehamilan. Dan harus diperhatikan penggunaannya pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat.
  • Klorokuin fosfat, hidroksiklorokuin, dan kombinasi lopinavir + ritonavir (Aluvia) sudah tidak digunakan lagi di Indonesia karena emergency use authoriazation (EUA) dari BPOM telah dicabut. Obat-obatan ini hanya digunakan dalam keadaan tidak ada obat antiviral lain yang tersedia.

Tabel 5. Pilihan terapi dan rencana pemeriksaan untuk pasien terkonfirmasi

*Dikutip dari Buku Saku Protokol Tatalaksana COVID-19 Edisi Kedua, halaman 37-45.

Leave a Reply

X